Bağıra bağıra gelen kazaydı…! ( The accident had come shouting…! )

 nimrod276

Nimrod

Yaklaşık  on  yıl  önce,  2 Eylül 2006’da, kendilerini  “Royal  Air  Force”  olarak adlandıran,  İngiltere  Hava  Kuvvetlerine ait   bir  Nimrod (XV230) istihbarat   uçağı  Kandahar  bölgesi  üzerinde (Afganistan)    kazaya  uğramış, meydana  gelen  bu  kazada ondört  kişiden  oluşan  uçuş-görev  ekibi  hayatını  kaybetmişti…! (“Nimrod”  adı, Nuh  Peygamberin  torunu (great-grandson of Noah)  Nemrut’tan  gelmekte…)

Kısaca,  gerçekleştirilen  bir  havada-yakıt  ikmalinden  hemen  sonra, bu  uçakta  yangın  çıkmış  ve  uçak  dakikalar  sonra  havada infilak  etmişti…

Hawker Siddley  Firması  tarafından  üretilen “Nimrod”  tipi  uçaklar,  1969    yılından  itibaren  hizmete  alındıktan  sonra, uzun  yıllar  istihbarat/taarruz (reconnaissance/strike)  uçağı  olarak  kullanıldı…

Uçağın  bomba  bölümünde   meydana  gelen  bir  yakıt  sızıntısı, uçağın  içindeki  sıcak  hava  borusuna  temas  edince  yangın başladı… Pilotun  uçağı  en  yakın  hava  meydanına indirme  teşebbüsü, zaman  yetersizliğinden, başarısız  oldu… Uçak  havada  infilak  etti…

Meydana  gelen  bu  kaza  yetkililer  tarafından  incelendi… Raporu  yazıldı…Bu  kazayla  ilgili  olarak, Oxfordshire  savcı  yardımcısı  Andrew  Waker  tarafından, 23 Mayıs 2008’de  basına  yapılan  açıklama  “fazlasıyla  çarpıcı”ydı…! “Bu  uçak, kırk yıl  kadar  önce  hizmete  alınışından  beri,  hiçbir  zaman  “uçuşa  elverişli” olamamıştı…!  Nimrod’ların  uçuşları  derhal  durdurulmalıydı…!

2007  yılın  içinde,  başka  bir  Nimrod’da, yakıt  kaçağı  meydana  gelmesi  üzerine  (bu  uçak  yere  başarıyla  indirilebildi…), Nimrod’ların  havada  yakıt  ikmali  uygulamasına  son  verildi…

4 Aralık 2007  tarihinde  açıklanan Kaza İnceleme Raporu’nda, meydana  gelen  yakıt  sızıntısının  Yedek  İklimlendirme Sisteminin (Supplementary Conditioning Pack-SCP) 400 santigrad  derece sıcaklığındaki  hava  borusuna temas  etmesi  sonunda yangının  meydana  geldiği  açıklandı… Uçağın  bu  bölgesinde  yangın  söndürme  sisteminin  mevcut  olmaması  da, kazaya  katkıda  bulunan  sebeplerdendi…  Kısaca,  Nimrod’un  tasarımı  emniyetsizdi…!

“Uçuş  emniyeti”  hususundaki   endişelerin  artması  üzerine, gerekli  modifikasyonların yapılabilmesi  için, Nimrod’ların  uçuşu  2009  yılında durduruldu…

Bu  kaza  üzerine  soruşturma yapmakla  görevlendirilen *Hakim Charles Haddon-Cave, raporunu  tamamlamasından  sonra, 28 Ekim 2009  tarihinde yaptığı  açıklamada,  başta  İngiltere  savunma  Bakanlığı  olmak  üzere, uçağın tasarımı  ve   imalinde  görev  alan firmaları  ciddi şekilde suçladı…

Haddon-Cave, ayrıca, Savunma  Bakanlığında, 1998-2006  döneminde,  bütçe  kısıtlamalarının  da  etkisiyle, organizasyonel  kültürdeki  değişimi  de  eleştirdi…  Bu  arada, Savunma  Bakanlığında, Hava  Kuvvetlerinde   ve  Firmalarda  görev  yapan  bazı  kişiler  de, görevlerini  gerektiği  gibi  yapmamaları  sebebiyle,  şahsen  suçlandı…!

Gerçekleştirilen  kaza  incelemesinde, bu  gazanın “geliyorum  deyen”  bir  kaza   olduğu  ortaya  kondu…  Bu  uçağın  yetersiz  tasarımı  ile uçağa  1960  yılından  beri  uygulanan modifikasyonlar, sızabilecek (olası)  yakıtın  sıcak  hava  borularıyla  teması  riskini  doğurmuştu…! 1970-1980 döneminde meydana  gelen  yakıt  kaçakları  gözardı  edilmişti…! Uçakların hizmetten  alınma  tarihleri  sürekli  ötelenmiş,  belirli  periyoddaki görev  uçuşları sürekli  artırılmış,  bu  durum  da yaşlanma  etkilerini  artırmıştı…

Son  olarak, bu  tip  uçağın “emniyet (safety  case)  yönetimi”  imalatçısı  firmaya  devredilmiş  (outsource), ortaya  çıkan  riskler, artan  evrakların  içinde  gözden  kaçmıştı …

Haddon-Cave’in  belirlemesine  göre, kuralları,  standartları  ve emniyet prosesleriyle, mevcut  organizasyon “bizans” (byzantine)  karmaşıklığındaydı… Bu  karmaşıklık,  birçok  “kıdemli-yönetici”nin  tapınağı  haline  gelmişti… Çözümden  ziyade  problem  üretmekteydi…! Sistemdeki bu  kadar  çok  değişiklik  ve karmaşıklık  “sorumluluk”  ve    “izlenebilirliğin / denetlenebilirliğin”  sulandırılmasına  yol  açmaktaydı… Savunma  Bakanlığında, emniyetle/emniyet-ilişkili  konularla  ilgilenen komisyonların/alt  komisyonların  sayısı Birleşmiş  Milletler’dekinden  daha  fazlaydı…!  “Üst”lere  “duymalarını  istedikleri  düşünülen  şeyler”  söylenmekteydi…!

Haddon-Cave, raporunda,  başka  şeyler  de  söylemiş…!

Mesela, “sorgulayabilen  bir  kültür”ün (questioning culture)  eksikliğine  de  dikkati  çekmiş…

*

Nimrod  XV230  kazası, “Sistem  Mühendisliği”  ve   “Uçuş  Emniyeti” sahalarında  okutulacak  bir  ders  niteliğinde…

 Meraklısına  duyurulur…

 (*Yetkilinin  kimliği/makamı  için  orijinal  kaynağa  bakılabilir.)

  

 

Yararlanılan Kaynaklar:

 https://en.wikipedia.org/wiki/2006_Royal_Air_Force_Nimrod_crash

 https://sm.britsafe.org/sermon-organisational-failings-hon-mr-justice-haddon-cave-and-nimrod-crash-inquiry

 

Bir Cevap Yazın

Please log in using one of these methods to post your comment:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap / Değiştir )

Connecting to %s