Hatalar zinciri…! (Chain of mistakes…!)

up2

Uçuş rotası (Kaynak: NTSB  Raporu)

Kaza  yeni  değil…!  4 Temmuz  2007  tarihinde meydana  gelmişti…  

Bu  kazada, Cessna Citation  550  tipi  (6 kişilik)   uçak  Michigan Gölüne  (ABD)  düştü… Kazada, iki  kişilik  uçuş  ekibine  ilave  olarak, organ  nakli  uzmanı  dört-kişilik  sağlık  ekibi  de hayatını  kaybetti…

Bu  kazayı  inceleyen   “ABD  Ulusal Taşıma  Emniyeti  Kurulu” (National Transportation  Safety  Board-NTSB) pek  çok  bulguya  ulaştı… ABD’deki  havacılık  yeterince  denetim  altında  değil  miydi…?  Bu  yazı  bunun  bir  kısa hikayesi…

Uçak, General  Mitchell Havaalanından  (Milwaukee, Wisconsin) gündüz  saatlerinde  havalanır… Havanın  kısmen  kapalı olması  sebebiyle,   uçuş  “aletli  uçuş” (instrument  flight  rules)  olarak planlanmıştır… Uçağı  kaptan  pilot  kullanmaktadır…

Kalkıştan  heme  sonra  pilot  uçakta  kumanda  güçlüğü belirler… Pilot  yaşanan  bu durumun  sebebini  teşhis  edemez, acilen  kalktığı  meydana  dönmeye  çalışır… Kısa  süren  bu  uçuşta pilot  uçağa  kumanda  etmeye, yardımcı  pilot  da  ona  yardım  etmeye  çalışır…Ancak,  başarılı  olmazlar… Uçak  göle  düşer…

Kazayı  inceleyen  NTSB,  pilotlardan  uçağın  imalatçısına  kadar,  pek  çok  sahada aksaklık  ve  eksiklik  belirler… NTSB’nin  bu  raporu,  haliyle, “havacılık  sanıldığı kadar güvenli  değil mi”  sorusunu  gündeme  getirir…!

NTSB’nin belirlemesine  göre, kazanın “ana  sebebi” (root  cause) pilotların karşılaştıkları  “anormal uçuş  kumandası”  drumunu iyi  yönetememeleriydi (mismanagement) … Uçuş  hızını  kontrol  edemediler…  Uçağın kumandasını (control) sağlayamadılar, ekip koordinasyonu  yetersizdi…

Uçağın  işletmecisi  firma  da  kusurluydu…Uçuş testlerini  uygun  şekilde  yapmıyordu…

ABD  Federal  Havacılık  İdaresi (FAA)  de  kusurluydu… Pilot  eğitimi  ve yetkilendirmelerinde  aksaklık  ve  eksiklikler  belirlenmişti… Kaptan  pilotun  “uçuş emniyeti”  algısı zayıf, yardımcı  pilotun eğitimi  de  eksik  görünüyordu… Uçuş veri kaydedicisi takılmayan  uçakların  kokpitlerine  alet  görüntülerini  kaydedecek kameraların  konulması gerekliydi… Kazaya  uğrayan  uçağın otopilot  paneli  tasarımı, elektrik sigortalarının  yeri  uygun değildi…Bu  cihazların   pozisyon teşhisinde güçlükler  mevcuttu…  Uçuş  kumandası trim  sisteminde  yetersizlikler  mevcuttu… FAA  denetimleri ve  uçuş  emniyeti  ile  ilgili hususların  yetkili  makamlara bildirimlerinde  yetersizlikler  mevcuttu…

Yaşanan  uçuş  kumanda  probleminin  sebebi  neydi…?

NTSB  raporuna  göre, NTSB  kazanın kesin  sebebini  belirleyememiş…!  Raporda, kuvvetli  olasılık  olarak   öne  çıkan  iki  senaryo mevcut… Bunlardan  birincisi pilotların “yaw  damper” (sapma  sönümleyici)  yerine,  farkında  olmadan  otopilotu  devreye sokmuş olması… Bu  durumda  pilotla  otopilot, birbiri  ile mücadele etmiş…!

İkinci  senaryoya  göre, uçağın  yunuslama  trim (pitch  trim) sisteminin  (elektrik) kısa devre yapması  sonucu  kendikendine  çalışması  (pitch  trim  runout) ve  pilotların bunu  farkedememesi...

Yararlanılan  Kaynaklar:

https://www.youtube.com/watch?v=hHsUCmRkqgk

http://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/AAR0906.pdf